Het placebo-effect in de wetenschap

De positieve werking van alternatieve geneeswijzen wordt door sceptici vaak toegewezen aan het placebo-effect. Maar wat is het placebo-effect eigenlijk en waar staat het binnen de wetenschap?

Simpel gezegd ontstaat het placebo-effect door een verwachting. Die verwachting kan door een aantal factoren versterkt of afgezwakt worden, maar er valt eigenlijk nooit aan te ontkomen. Ieder menselijk contact brengt verwachtingen en reacties met zich mee, waar in dat opzicht ook allerlei placebo-effecten uit voort kunnen komen. Ook buiten de medische wereld is er dus sprake van placebo’s, hoewel het daar een andere naam kan dragen. In de economie spreken ze bijvoorbeeld van het Hawthorne-effect.

Vanaf het moment dat Henry Beecher in 1955 het artikel ‘The Powerful Placebo’ publiceerde, is het placebo-effect praktisch gezien als aanwezig en bewezen beschouwd. In dat artikel gaf Beecher een overzicht van 15 verschillende geneesmiddelenonderzoeken waarbij een placebogroep aan de orde was, en omschreef dat er bij gemiddeld 35% van de gevallen een positief en bevredigend resultaat volgde uit de placebobehandeling. Echter, in hoeverre het placebo-effect reikt en in hoeverre er rekening mee moet worden gehouden bij onderzoeken, is nog niet helemaal duidelijk.

Het placebo-effect kan optreden wanneer een patiënt wordt behandeld met een middel dat geen medicinale werkzaamheid heeft, maar hij daar zelf niet vanaf weet. Door de suggestie en de verwachting van het middel kan iemand zich dan beter gaan voelen. Dit effect is te versterken wanneer de behandelaar positief overkomt, (erg) veel aandacht voor de patiënt heeft en overtuigd is van de behandeling en het middel. Ook is er uit onderzoek naar voren gekomen dat mensen een sterker placebo-effect hebben bij duurdere en nieuwere middelen, omdat het suggereert dat ze beter zijn. Zelfs de kleur en vorm van de pilletjes maakt uit, daar oranje, gele en rode pillen als opwekkend werden ervaren en blauwe, groene en paarse pillen als kalmerend. Drama zou ten slotte ook erg helpen: nep-operaties en injecties geven een sterker effect dan een tabletje of drankje.

Hoewel een placebo dus ‘tussen je oren zit’, kan je lichaam daar wel degelijk op reageren en zijn klachten, of verbeteringen, daarom niet minder echt. Je geest is een sterk ding, en of het nou bewust of onbewust is: tot op zekere hoogte kun jij de processen in je lichaam sturen. Wanneer je je rot voelt maar je jezelf toch forceert om te lachen, gaat je lichaam meer dopaminen aanmaken waardoor je je ook daadwerkelijk beter gaat voelen. Wanneer vrouwen zich mentaal ontzettend bezig houden met een zwangerschap, kan het lichaam exact de verschijnselen van een zwangerschap gaan vertonen, op de baby na. Zelfs mensen die ervan overtuigd zijn dat ze een bepaalde ziekte hebben kunnen, fysiek, de verschijnselen van die ziekte gaan vertonen. Een negatieve verwachting (óók een placebo!) bestaat en ‘werkt’ dus ook.

placebo

In Nederland is een arts verplicht je te vertellen wat er in je medicijnen zit, als je daar naar vraagt. Hij of zij kán je dus een placebo voorschrijven, maar als je er naar vraagt zal de arts dat moeten toegeven. Het wordt tegenwoordig als onethisch gezien om, zonder goed onderbouwde reden, je patiënten placebo’s voor te schrijven. Dat is vermoedelijk wel eens anders geweest, toen er in de jaren ’50 en ‘60 standaard bij 30% van de patiënten een placebo werd voorgeschreven.

In de farmaceutische wereld heeft een middel pas een medicinale werking wanneer er rekening is gehouden met het placebo-effect en het middel het placebo-effect overstijgt. Daarnaast moet er rekening worden gehouden het natuurlijk verloop van een ziekte en (het statistische) regressie naar het gemiddelde. Het is niet heel simpel om überhaupt onderzoek te doen naar placebo’s, omdat iedereen die er vanaf weet invloed kan hebben op de uitkomst. Bij zo’n onderzoek kan er het best dubbel geblindeerd worden, wat inhoudt dat de arts die het middel voorschrijft, de arts die de werking beoordeelt en de patiënt alle drie niet weten welke behandeling nou placebo was en welke niet. Bij een enkelvoudig geblindeerd onderzoek weet de arts wel welke patiënt de placebo krijgt. Deze laatste arts kan dus, onbedoeld, minder overtuig(en)d overkomen op de patiënt en zo het onderzoek beïnvloeden.

Het is overigens ook erg lastig om bij zo’n geblindeerd en willekeurig onderzoek de placebo goed genoeg overeen te laten komen met het echte middel. Het uiterlijk maar ook de smaak van de medicijnen moet bijvoorbeeld overeen komen en soms zijn er bijwerkingen van het echte middel die moeilijk te missen zijn.

Relatief gezien is er nog vrij weinig onderzoek gedaan naar het placebo-effect en in hoeverre het effect daadwerkelijk kan ‘genezen’. Iets waar verder nog geen rekening mee wordt gehouden is dat er, tijdens het uitvoeren van een onderzoek, ook een placebo-effect kan optreden bij de onderzoekers zelf. Dit wordt vaak ontkent, maar er valt wel iets voor te zeggen. De negatieve sfeer die er hangt rond het begrip ‘placebo’ (nep, niet serieus genomen, gelogen) dringt natuurlijk ook door bij de onderzoekers. Ze zien hun eigen wetenschap of werkveld liever niet als een gebied waar ook placebo’s in werking zijn. redpillbluepill transparant mini

Advertenties

Cupping: een gevaarlijke trend?

Tijdens de Olympische Spelen in Rio was het opeens overal in het nieuws: cupping. De aanleiding daarvan lag bij de opvallende, ronde ‘zuigplekken’ op het lichaam van onder andere zwemheld Michael Phelps. De behandelwijze raakte in opspraak, want de werking ervan is helemaal niet bewezen en kan soms zelfs gevaarlijk zijn.

De techniek van cupping komt uit Oost-Azië en bestaat vermoedelijk al sinds 3000 jaar voor Christus. Het was ook al bekend onder de Egyptenaren en Grieken en stond in middeleeuws Nederland bekend onder de term ‘koppen plaatsen’, wat enigszins te scharen valt onder de middeleeuwse praktijk van het aderlaten. Dat zit ‘m in het feit dat er met cupping gepoogd wordt slechte lichaamsstoffen (‘toxinen’) uit te drijven. Ook wordt cupping wel eens vergeleken met acupunctuur, omdat beide technieken het vloeien van de levenskracht ‘chi’ aanhalen, behandelen op lichaamsmeridianen en de werking verklaren volgens de oude Chinese geneeskunde en filosofie.

cupping 2

Blauwe plekken na behandeling door cupping

Bij cupping worden kopjes gemaakt van plastic, glas of bamboe op de huid van de patiënt gezet en vervolgens vacuüm getrokken, waardoor de huid in het kopje trekt. Dit vacuüm wordt op traditionele wijze gecreëerd door een vlam in het kopje te houden waardoor de lucht warm wordt, zodat er een onderdruk in het kopje ontstaat wanneer het op de huid staat en de lucht in het kopje weer afkoelt. Tegenwoordig worden ook vaak simpele vacuümpompjes gebruikt, waardoor het verwarmen niet meer nodig is.

Naast deze vorm van cupping bestaat ook een iets extremere versie: wet cupping. Deze techniek is vooral populair onder de moslimgemeenschap, omdat de profeet Mohammed vol lof heeft geschreven over een soortgelijke behandeling. In de islamitische wereld wordt wet cupping ook wel hijama genoemd, wat ‘zuigen’ betekent in het Arabisch. Bij wet cupping worden er in de huid kleine sneetjes gemaakt met een naald, scheermesje of scalpel waardoor er bloed uit het lichaam wordt gezogen wanneer de kopjes er eenmaal op staan. Op deze manier zou er ‘oud’ bloed het lichaam uit komen, waardoor het lichaam gestimuleerd wordt nieuw bloed te maken, wat fijn zou zijn en kwalen zou verhelpen. Het nadeel aan deze techniek is dat er meer kans is om ziekten over te dragen, zoals Hepatitis B.

In mei 2015 was cupping ook in het nieuws, omdat de Tweede Kamer naar aanleiding van een onderzoek van NRC Handelsblad besloot cuppingpraktijken in de gaten te gaan houden. Dit ging, in het bijzonder, over wet cupping in Nederland. De techniek die op tientallen plaatsen werd uitgeoefend en steeds populairder werd onder Nederlandse moslims was namelijk in strijd met de wet. Volgens Wet BIG mogen alleen artsen en andere erkende medici sneden maken in het lichaam. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft uiteindelijk controles uitgevoerd en er is, door eisen vanuit de artsenfederatie KNMG en de Tweede Kamer, nader onderzoek gedaan.

cupping 5

Cupping bij een man

Bij wet cupping is er, naast de kans om Hepatitis B te krijgen via het bloed in de kopjes, ook kans op infectie. Bij de traditionele dry cupping waarbij gebruik wordt gemaakt van verwarming van de lucht bestaat er een kans op brandwonden. Wanneer dat voorkomt zijn het vaak lichte brandwonden, maar wanneer je je bijvoorbeeld een maand lang dagelijks laat behandelen op dezelfde plekken op je lichaam kan het ook heel fout uitpakken. Dit jaar nog is dat gebeurd bij de Chinese man Lin Lin, die er derdegraads brandwonden en een infectie aan over hield. (opgelet: afschrikwekkende foto na het klikken op die link)

Volgens de aanhangers van cupping kan de behandeling allerlei kwalen verhelpen: van het stoppen van hoofdpijn tot het genezen of voorkomen van kanker en het oplossen van onvruchtbaarheid. De Olympische atleten die er bij zweren beweren dat het vooral goed is voor hun spieren. Het zou de bloedsomloop versnellen en spierpijn tegengaan. Amerikaans turner Alex Naddour heeft zelfs gezegd dat zijn cupping behandelingen zijn beste investering ooit zijn en dat het zijn geheim is geweest om al die jaren zo gezond te blijven. Michael Phelps doet het ook niet voor het eerst, hij heeft grofweg een jaar geleden al een foto op zijn Instagram-account geplaatst waarbij te zien is hoe zijn benen behandeld worden met cupping. De, wederom, Amerikaanse zwemster Natalie Coughlin deed 8 maanden terug hetzelfde met cupping op haar borst en de zwemmer Pavel Sankovich uit Wit-Rusland plaatste 3 maanden terug een soortgelijke cupping-foto van zijn benen.

Uit een meta-analyse uitgevoerd in 2012 bleek dat de werking van cupping totaal niet was bewezen of ook maar enigszins plausibel was. Bij die analyse, waar 135 onderzoeken werden vergeleken en de uitkomsten naast elkaar werden gelegd, bleek enkel zeer zwak bewijs te zijn gevonden dat cupping “mogelijk kan helpen tegen klachten als acne of gezichtsverlamming, mits het gecombineerd wordt met andere behandelingen”. Ook zeiden de onderzoekers er bij dat niet alle onderzoeken even betrouwbaar waren.

cupping 3

Cupping door middel van warme lucht

Ondanks het gebrek aan bewijs en de gezondheidsrisico’s heeft cupping toch een hoop fans. Zelfs het Amerikaanse leger heeft acupuncturisten, die ook cupping uitoefenen, ingehuurd om PTSS te behandelen. Naast de Olympische atleten zijn er ook tal aan beroemdheden zoals Gwyneth Paltrow, Justin Bieber, Jennifer Aniston, Nicole Richie en Victoria Beckham gespot met cupping-plekken op hun lichaam. Die (zuig)plekken, niets meer dan kleine bloeduitstortingen of blauwe plekken, kunnen in principe geen kwaad, tenzij je het te vaak doet en steeds op dezelfde plekken op je lichaam.

Cupping kan voor sporters hetzelfde zijn als een geluksonderbroek dragen of een bepaalde smoothie drinken voor ze winnen. In zo’n geval kan het ondergaan van een cupping-behandeling zorgen voor een placebo-effect, waar ze niet mee durven te stoppen. Ten slotte kan ik me persoonlijk enigszins voorstellen dat cupping eenzelfde soort effect kan geven als een massage. Door op een bepaalde manier spanning van je spieren af te halen krijg je een prettig, ontspannen gevoel. Hier moet ik wel bij vermelden dat ik geen idee heb of het vacuüm ook bij die diepere spierlagen komt en dat ik nog nooit een cupping-behandeling heb ondergaan, so don’t take my word for it. redpillbluepill transparant mini

Homeopathie part 1: de tegens “Homeopathie helpt wel, maar werkt niet”

Een van de bekendste en meest controversiële vertakkingen van de alternatieve geneeskunde is waarschijnlijk wel de homeopathie. Voor dit onderwerp wil ik dan ook de tijd nemen en verdeel ik het daarom onder in twee blogposts: de voors en tegens. Vandaag het eerste deel: de tegenpartij! Als vertegenwoordiger van de tegenpartij komt Anthonius (Ton) de Boer aan het woord. Hij biedt met passie weerstand tegen de homeopathie en was tot voor kort hoofd van het departement farmaceutische wetenschappen aan de Universiteit Utrecht.

Om te beginnen even een korte uitleg van wat homeopathie precies is. De Duitse arts en chemicus Samuel Hahnemann wordt gezien als grondlegger, met de ideeën die hij in 1796 neerpende. Het belangrijkste daarvan is het Similia-principe (of: gelijksoortigheidsbeginsel), wat neerkomt op de uitspraak “similia similibus curentur” (“het gelijke wordt door het gelijkende genezen”). Dit houdt in dat in de homeopathie bepaalde stoffen worden gebruikt als geneesmiddel, die bij gezonde mensen juist een vergif zouden zijn. Het idee erachter is dat de stoffen die exact jouw ziekteverschijnselen zouden opwekken bij gezonde mensen, bij jou juist het medicijn zijn. Dit doet een beetje denken aan het principe van een vaccinatie, waarbij je een klein beetje ziekteverwekkers injecteert zodat het lichaam antistoffen aan gaat maken tegen deze ziekteverwekkers en zo sterker wordt. Hier moet wel bij gezegd worden dat die ziekteverwekkers en antistoffen biologisch gezien anders werken dan de stoffen waar homeopathische middelen uit voort komen.

Ton de Boer 1

Samuel Hahnemann

De homeopathica komen voort uit stoffen van plantaardige, minerale of dierlijke oorsprong en zijn zo behandeld dat ze homeopathisch geneesmiddel genoemd mogen worden. De voorwaarden hieraan zijn dat de middelen (op een bepaalde manier) verdund en geschud zijn, wat ook wel het ‘potentiëren’ wordt genoemd. We hebben het hier dan over extreme verdunningen, waar ook veel kritiek op wordt geleverd. De James Randi Educational Foundation heeft bijvoorbeeld al een aantal jaar lang het bedrag van 1 miljoen dollar staan als prijs voor degene die een hoog gepotentieërd homeopathisch middel weet te onderscheiden van water.

Daarnaast worden stoffen vaak zo ver verdund dat er statistisch gezien geen kans meer is dat er ook maar één molecuul aanwezig is van de oorspronkelijke stof. Vanaf een verdunning van ongeveer 12C (24D) wordt namelijk ‘de grens van Avogadro’ bereikt, wat wil zeggen dat er statistisch gezien hooguit één molecuul van de oorspronkelijke stof in de oplossing zit. Elke verdere D-verdunning vermindert de kans dat er een molecuul aanwezig is met 90% en elke C-verdunning zelfs met 99%. Aangezien de favoriete verdunning van Hahnemann 30C was, zijn veel homeopathica tot dat niveau verdund. De kans dat er in die middelen nog een molecuul aanwezig is, is nog maar 10−26. Homeopaten beweren echter dat het oplosmiddel bij het potentiëren de eigenschappen van de oorspronkelijke stof overneemt en juist sterker kan gaan werken, waarbij moleculen helemaal niet noodzakelijk zijn.

Ton de Boer 4

Oud, homeopathisch middel Rhus toxicodendron, met haar oorsprong in de plant gifsumak

Op acupunctuur na zijn er binnen het veld van de alternatieve geneeswijzen de meeste wetenschappelijke onderzoeken uitgevoerd op de homeopathie. Toch zijn, volgens Ton de Boer, niet al die onderzoeken representatief. “Zelfs als er al studies zijn die goed zijn uitgevoerd en ook een positief resultaat laten zien, want die zijn er ook, verwerp ik die. Dat zit ‘m in twee dingen: eigenlijk ben je vaak twee placebo’s met elkaar aan het vergelijken, om het zo maar even te zeggen, omdat homeopathie vaak ook een soort placebo is. En de hele statistiek daarachter en of iets is aangetoond, gaat natuurlijk om kansberekening”, legt hij uit. “Waarschijnlijk heb je wel eens gehoord van ‘statistisch significant’ en dat we een foutenmarge van 5% accepteren en dat als je 100 keer een studie doet waarbij je écht twee placebo’s met elkaar vergelijkt (en waar dus eigenlijk niets uit zou moeten komen) je bij 5% een statistisch significant verschil zult vinden. En dat hoort zo, dat komt gewoon door toeval. Maar dat wil niet zeggen dat iets is aangetoond. Dus als je een homeopathisch middel tegenover een placebo zet en er komt een 5% statistisch significant verschil uit, zegt dat nog niets”, aldus Ton.

“Het andere is het Bayesiaanse denken. Waar dat om gaat is dat je een vooraf-kans hebt dat iets waar kan zijn. Nou, bij de homeopathie slaat de gedachte erachter, waarom het zou werken, helemaal nergens op. Er zou dan een afdruk van de stoffen achter blijven in het water. Nou, als je natuurwetenschappelijk bent opgeleid weet je dat dat dermate onwaarschijnlijk is dat de kans dat dat zou werken, ik noem maar iets, één op de miljoen zou zijn. Dat is dus uitermate klein. Dan ga je een studie doen en er statistiek op toepassen, en stel dat je dan een statistisch significant verschil vindt waarbij we zouden zeggen dat iets aan is getoond, dan ga je bij het Bayesiaanse denken die kans van één op de miljoen een klein beetje aanpassen omdat de nieuwe test het iets waarschijnlijker heeft gemaakt. Dan blijft er hierbij alsnog een kans over die uitermate klein is, dus geloven we het nog steeds niet”, vertelt hij.

Ton de Boer 3

Oud, homeopathisch middel Hepar Sulph

Onderzoeken moeten eigenlijk ook meerdere keren laten zien dat iets werkt en moeten dus ook meerdere keren uitgevoerd worden, wat vrij duur is. Bij verschillende indicaties en in verschillende situaties moeten die dingen aangetoond worden en bij voorkeur met een mechanisme dat we snappen. Naast de studies die wél goed zijn uitgevoerd stikt het ook van de studies die dat niet zijn; die te weinig mensen hebben gebruikt bij het onderzoek en bijvoorbeeld niet goed geblindeerd zijn.

Na al die statistische argumenten komt nu natuurlijk wel de vraag naar boven waarom zo veel mensen dan alsnog in de homeopathie geloven. Volgens Ton ligt dit onder andere aan het natuurlijke beloop van een aandoening en hoe daarop wordt ingespeeld: “Mensen die naar alternatieve genezerikken gaan zijn meestal mensen met chronische klachten die gestart zijn in het reguliere circuit, bij de huisarts of specialist, en vinden dat dat onvoldoende helpt. Of het zijn mensen die zijn uitbehandeld en waarbij het reguliere circuit niets meer voor ze kan doen. Wanneer mensen dan naar een alternatieve genezerik gaan is dat meestal op het hoogtepunt van die klacht, wat logisch is. En wanneer iemand op het hoogtepunt van een chronische klacht naar je toe komt, weet je dat het gemiddeld gezien na een paar weken weer beter gaat. Dat noemen we het natuurlijk beloop.”

Ton de Boer 2

Modernere homeopathica

Verder is het placebo-effect veelal van toepassing binnen de homeopathie, volgens Ton. “Alternatieve genezerikken kijken vaak niet alleen naar de klacht, maar naar de totale patiënt. Ze hebben vaak erg veel aandacht voor de patiënt en dat, in combinatie met iets voorschrijven, kan tot een placebo-effect leiden. Puur door die sterke suggestie gaan mensen zich dan beter voelen. Dat werkt natuurlijk ook in het voordeel van zo’n alternatieve genezer”, vertelt hij. Waar het volgens hem om draait is dan ook dat een werkzaam middel méér doet dan een placebo. “Dit verklaart dus waarom patiënten en zelfs artsen, die goed opgeleid zijn, het idee hebben dat het middel werkzaam is. En wanneer een patiënt zegt dat het beter met hem gaat en dat een behandeling geholpen heeft moet je dat ook nooit ontkennen, maar wel zeggen dat het niet aan het middel lag. Homeopathie helpt wel, maar werkt niet”, besluit hij.

Dat placebo-effect kan geen kwaad, maar de overtuiging van een genezer moet wel binnen de perken blijven. Bij gezondheidsclaims die ronduit absurd zijn en daarmee de patiënt van noodzakelijke zorg af houden gaat het te ver. Dan kan het ook heel erg mis gaan: kijk maar naar de patiënten van Klaus Ross. Verder is het ook niet waar dat homeopathische middelen risicovrij zijn. Ze mogen dan wel geen aangetoonde werking hebben, maar ze kunnen wel bijwerkingen hebben en kunnen ook interactie geven met andere geneesmiddelen (als je een homeopathisch middel treft waar wel moleculen in zitten). “Het is onzin, het is kwakzalverij, het is misleiding van mensen, er wordt veel geld aan verdiend en het moet worden bestreden”, concludeert Ton. redpillbluepill transparant mini

Tot nu toe: regeltjes en richtlijnen

Om dit blog van iets meer context te voorzien en om haar in perspectief te plaatsen kun je hier wat achtergrondinformatie vinden. In deze post ga ik dieper in op de kennis die we tot nu toe hebben over de alternatieve tak van de geneeskunde, in de hoop dat dat mijn toekomstige blogposts ten gunste zal komen. Het wordt een vogelvlucht over het onderwerp, waarbij ik verschillende aspecten uit- en toe zal lichten.

Om te beginnen is het waarschijnlijk handig om een definitie te plakken aan het begrip ‘alternatieve geneeswijzen’. Want wat zijn dat precies? Wat valt daar onder en wat valt daar niet onder? En wie bepaalt dat?

Per definitie zijn alternatieve geneeswijzen de geneeswijzen die afwijken, anders zijn en niet regulier of gebruikelijk zijn ten opzichte van de ‘normale’ geneeswijzen. Ook impliceert het dat de methoden geen wetenschappelijk bewezen werking hebben, omdat geneeswijzen over het algemeen alleen als ‘regulier’ erkend zullen worden als dat bewijs er is.

Deze erkenning komt van verschillende kanten. Het is een grijs gebied, waarbij het onduidelijk is vanaf welk punt iets nou ‘normaal’ is. Verschillende instanties spelen een rol in dit proces, maar alsnog doet het voor mij allemaal erg arbitrair aan. Ten eerste speelt de publieke opinie een rol. Wanneer iedereen er vanuit gaat dat alternatieve geneeswijzen niet werken, zal er ook weinig vraag zijn naar meer (wetenschappelijk) onderzoek naar deze methoden en zullen overheidsinstanties ook minder snel geneigd zijn dergelijk onderzoek te financieren of te erkennen.

Daarnaast valt er iets voor te zeggen dat de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport haar aandeel heeft in het erkennen van methoden en geneeswijzen. Deze conclusie trek ik uit het feit dat de minister ook specialisaties binnen de geneeskunde moet erkennen voor ze geregistreerd kunnen worden en eventueel titelbescherming kunnen krijgen. Dit hangt nauw samen met de wetgeving rond de geneeskunde.

Wetgeving
Het eerste onderscheid tussen alternatieve en reguliere geneeskunde is gemaakt in 1865, met de Wet op de Uitvoering der Geneeskunst (WUG) die nog door kabinet Thorbecke is neergezet. Met die wet werd bepaald welke medische handelingen tot de reguliere geneeskunde werden gerekend, werd er een artsexamen geïntroduceerd en werd het uitoefenen van geneeskunst door onbevoegden strafbaar. In de praktijk handelden alle alternatieve genezers toen als een verlengstuk van een reguliere arts, dus onder de verantwoordelijkheid van de bevoegde arts. In 1993 kwam er een nieuwe wet als vervanging op de WUG: de wet BIG (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg). Met deze wet kreeg iedereen de mogelijkheid om zorg te verlenen, op eigen verantwoordelijkheid. Ook kwamen er meer mogelijkheden voor mantelzorgers. Om kwaliteit te waarborgen en risicovolle handelingen in te dekken zijn er een aantal ‘voorbehouden handelingen’ opgesteld die alleen uitgevoerd mogen worden door bevoegden. Hieronder een overzichtje van wat er onder deze voorbehouden handelingen valt en wie het mag uitvoeren.

Voorbehouden handelingen BIG

de voorbehouden handelingen volgens wet BIG

Aangezien maar 1,2% van de in Nederland geregistreerde artsen vervolgens verder gaan op alternatief gebied, en het aantal alternatieve genezers veel hoger ligt dan dat, kun je er vanuit gaan dat de meeste alternatieve genezers niet bevoegd zijn om dergelijke voorbehouden handelingen uit te voeren. In bijvoorbeeld Duitsland ligt dit weer heel anders, wat je terug kunt zien in deze blogpost. Klaus Ross was daar volledig bevoegd om injecties toe te dingen en infusen aan te leggen. Wat ook lastig is, is dat er geen eenduidige wet is in de Europese Unie over alternatieve geneeskunde. In principe zou je in het ene land opgepakt kunnen worden voor het onwetmatig uitoefenen van de geneeskunst, terwijl je daar in een ander land wel compleet bevoegd toe bent. Het Verdrag van Rome zou zulke taferelen juist tegen moeten gaan.

In Nederland wordt er van alternatieve genezers ook verwacht dat ze zich houden aan de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) wat neerkomt op het vertrouwelijk en integer omgaan met je patiënten, hun dossier en gegevens. In deze wet is ook geregeld dat je patiënten toestemming moet vragen voor je iets doet, dat je ze inlicht over eventuele risico’s en dat patiënten altijd hun eigen dossier in mogen zien.

Zorgverzekeraars
Verder hebben verzekeringsmaatschappijen erg veel invloed op de toegankelijkheid en erkenning van alternatieve geneeswijzen en behandelaars. Immers, wanneer iets goed vergoed wordt zijn mensen sneller geneigd het te proberen. Zorgverzekeraars mogen helemaal zelf bepalen wat ze vergoeden en wat niet, waarmee ze zich vaak ook onderscheiden van andere zorgverzekeringsmaatschappijen. Er zijn verzekeraars die in hun aanvullende verzekering amper alternatieve genezers hebben staan die vergoed worden (en het verschilt ook nog hoeveel procent van de behandelkosten ze vergoeden) en anderen hebben er juist relatief veel in staan. In de basisverzekering zal je sowieso geen alternatieve geneeswijzen of -middelen vinden. Ik vroeg me af of er een richtlijn was, criteria die zorgverzekeraars hanteren om bepaalde geneeswijzen wel te vergoeden en anderen niet, maar toen ik de mannen achter Zorgwijzer aan de telefoon had vertelden ze me dat verzekeraars het helemaal zelf mogen weten.

Nagenoeg alle zorgverzekeraars hanteren wel het principe dat de alternatieve behandelaars die vergoed worden bij een beroepsvereniging moeten zijn aangesloten (bijvoorbeeld een vereniging voor acupuncturisten) die voldoet aan hun voorwaarden. Het is voor alternatieve genezers niet verplicht om aangesloten te zijn bij zo’n beroepsvereniging, maar in de praktijk is het dus wel aan te raden, omdat je anders sowieso niet in aanmerking komt bij een verzekering om vergoed te worden.

Ook handig om te weten: bij vergoedingen vanuit de aanvullende verzekering – dus ook voor alternatieve geneeswijzen – betalen cliënten geen verplicht eigen risico of wettelijke eigen bijdrage.

Opleiding
Beroepsverenigingen stellen vaak eisen aan hun leden. Bij elke beroepsvereniging is er de verplichting om lid te zijn van een organisatie die een klachtenregeling en/of tuchtrecht kan verzorgen. Wanneer die organisatie voldoet aan de kwaliteitseisen van de Stichting Tuchtrecht Complementaire en alternatieve Zorg (TCZ), kun je ook lid worden van de TCZ. Sommige beroepsverenigingen regelen dit stuk zelf, of via de zelfstandige Klachtencommissie Alternatieve Behandelwijzen.

Naast de regels rond klachten en tuchtrecht stellen veel beroepsverenigingen ook eisen aan de opleiding van hun leden, om de kwaliteit te waarborgen. Sommige verenigingen verzorgen die opleidingen zelf, maar het komt ook vaak voor dat het particuliere beroepsopleidingen zijn. Het zijn in de regel geen opleidingen die gegeven worden aan universiteiten, hogescholen of in het paramedische veld. Uit een Kamerstuk van 29 oktober 2009 blijkt dat de Nederlandse overheid wel eist dat de opleidingen van HBO-bachelorniveau zijn. Het Centrum voor Post-Initieel Onderwijs Nederland (Cpion) toetst en accrediteert de kwaliteit van deze beroepsopleidingen, op initiatief van grote zorgverzekeraars (daar heb je ze weer!).

Wanneer je als alternatieve genezer zo’n opleiding hebt genoten, kun je je laten registreren in het Register Beoefenaren Complementaire en alternatieve Zorg (RBCZ) en bij de Stichting Registratie Beroepsbeoefenaren Aanvullende Gezondheidszorg (SRBAG). De eerdergenoemde BIG-registratie is alleen mogelijk wanneer je ook regulier apotheker, arts, fysiotherapeut, GZ-psycholoog, psychotherapeut, tandarts, verloskundige of verpleegkundige bent. Heel weinig alternatieve genezers zijn dat: 90% van de leden van alternatieve beroepsverenigingen heeft geen artsendiploma.

Binnen dit blog houd ik het handige lijstje met alternatieve geneeswijzen in mijn hoofd die deze website op een rijtje heeft gezet. Naast dit lijstje zijn er ook nog een boel ongeregistreerde en minder bekende alternatieve geneeswijzen. Het Centraal Bureau voor de Statistiek noemt de volgende alternatieve genezers expliciet in hun meest recente cijfers over alternatieve behandelaars: chiropractor, homeopaat, acupuncturist, osteopaat, natuurgenezer, magnetiseur of paranormale genezer, fytotherapeut of kruidengenezer, antroposoof en gebedsgenezer of religieus genezer. De rest schaart het CBS onder de noemer ‘andere alternatieve genezer’. Op dit blog staat ook een infographic waar je deze gegevens van het CBS terug kunt vinden. redpillbluepill transparant mini

De zaak Klaus Ross en het middel 3-BP

Afgelopen week is de zaak rond de Duitse natuurgenezer Klaus Ross uitgebreid in het nieuws geweest. In zijn kliniek in Bracht, vlak over de grens bij het Limburgse dorpje Swalmen, heeft hij tussen 25 en 27 juli vijf mensen een preparaat van 3-Bromopyruvat (3-BP) toegediend in de lijn van hun alternatieve behandeling. Binnen enkele dagen zijn drie van die vijf mensen overleden, waarvan de overige twee in levensgevaar verkeerden en onder verdere behandeling van een reguliere arts zijn gesteld.

Afgelopen vrijdag heeft het Duitse Openbaar Ministerie bekend gemaakt onderzoek te doen naar de zaak. Al even daar voor heeft de Duitse inspectie voor de gezondheidszorg aangifte gedaan tegen Ross. Hij wordt nu verdacht van dood door schuld en/of zware mishandeling in meerdere gevallen. Ook is zijn kliniek doorzocht, waarbij patiëntendossiers en medicamenten zijn bekeken. Het is nog niet zeker of 3-BP daadwerkelijk de doodsoorzaak was.

De drie overleden personen bestaan uit één Vlaamse vrouw uit Beveren, een Nederlandse vrouw uit Wijk en Aalburg en een Nederlandse man uit Elspeet. De Nederlandse vrouw van 43 werd in de kliniek behandeld voor borstkanker en is, volgens de Duitse politie, onder verdachte en onopgehelderde omstandigheden gestorven. Kort voor ze stierf klaagde ze over hoofdpijn en maakte ze een verwarde indruk, zo melden verschillende nieuwsbronnen, daarna was ze niet meer aanspreekbaar.

Na een oproep van de politie hebben 26 mensen uit Duitsland en Nederland zich gemeld die ook behandeld zijn in de kliniek. Volgens de politie bestaat voor hen alleen een “concreet gezondheidsrisico”. Volgens NU.nl en het Brabants Dagblad reageerde de kliniek op hun website geschrokken. Het lijkt er echter op dat de website nu uit de lucht is gehaald. De kliniek zou hebben gemeld alle medewerking te willen verlenen bij het onderzoek en te betreuren dat de media alternatieve medicijnen, en specifiek deze kliniek, neerzetten als verantwoordelijk voor de dood van (toen nog) één van hun patiënten. Ook zouden ze hebben laten weten dat ze patiënten aanraden onder behandeling te blijven bij hun reguliere arts en vooral een alternatief te willen bieden als aanvulling op hun normale behandeling.

Op de deur van de kliniek hangt al dagen een briefje dat de kliniek ‘door omstandigheden’ gesloten is. Ook is Klaus Ross niet bereikbaar, meldt het Brabants Dagblad. Ross heeft zijn kliniek in Bracht sinds 2014, met een vergunning die is verleend door de regionale overheid in Krefeld. Volgens die vergunning mag hij infusen en injecties toedienen. Volgens het OM was hij dus ook bevoegd om zijn patiënten te behandelen met 3-BP. In Nederland zou hij dat niet hebben gemogen. Hier is volgens de wet BIG vastgesteld dat alleen mensen met een bevoegdheid (waar hij niet aan voldeed) injecties mogen toedienen of infusen mogen aanleggen. Ross was voorheen een technicus die ziekenhuisapparatuur verkocht en zich daarna is gaan specialiseren in natuurgeneeskunde. Zijn kliniek in Bracht was gespecialiseerd in de alternatieve behandeling van kanker.

3-BP
Het middel 3-BP is geen regulier middel. Verschillende oncologen hebben laten weten dat het middel gevaarlijk en nog onvoldoende getest is. 3-BP kun je zien als een glucoseblokker, wat funest kan uitpakken voor je metabolisme. In feite is het zelfs chemotherapie, omdat je een belangrijk cellulair proces remt in de hoop daardoor meer kankercellen te verliezen dan gezonde cellen. Het is al meer dan 80 jaar bekend dat snel groeiende, kwaadaardige vormen van kanker gebaat zijn bij veel glucose. Bij de afbraak van die glucose wordt de glucose omgezet in energie (om te groeien) en, bij een tekort aan zuurstof, ook in melkzuur. Deze zuurstofloze (anaerobe) verbranding is minder efficiënt dan de zuurstofrijke variant en levert dus minder energie op.

3-BP 1

3-BP

Kankercellen gebruiken, ook wanneer er ruim genoeg zuurstof is, vaker anaerobe verbranding bij het omzetten van glucose. Zo wordt er veel energie verspild. Kankercellen hebben vaak zelfs glycolysewaarden (de hoeveelheid glucoseverbranding) die 200 keer groter zijn dan die van gezonde cellen. Vermoedelijk vallen mensen met een gevorderd stadium van kanker hierdoor ook veel af. Door een middel te gebruiken dat glucose blokkeert ga je dus ook de groei van kanker tegen. “Helaas” hebben we glucose ook nodig voor een hele hoop andere processen in het lichaam. Spiercellen kunnen glucose bijvoorbeeld ook erg goed gebruiken en zenuwcellen kunnen zelfs alléén maar glucose gebruiken. De glucosetoevoer compleet blokkeren zou dus een slecht plan zijn.

Naast de uitgesproken tegengeluiden voor 3-BP zijn er ook mensen die het middel veelbelovend vinden. In wetenschappelijke artikelen uit 2012, geplaatst in The Journal of Bioenergetics and Biomembranes, spreken ze over een “fast acting, promising, powerful, specific, and effective “small molecule” anti-cancer agent”. In de juiste dosering zou 3-BP alleen de kankercellen het vermogen om te groeien (glucose) ontnemen, en zou het daarbij weinig tot geen effect hebben op de gezonde cellen. Onder andere Peter Pedersen, professor in de biochemie en oncologie aan de Amerikaanse Johns Hopkins University School of Medicine en de Nederlander Harrie Verhoeven (werkzaam bij het Wageningen University & Research centre) hebben meegewerkt aan dit onderzoek.

3-BP 2 klein

3-BP (3D-model)

Harrie Verhoeven heb ik kunnen bereiken, zodat ik hem wat meer kon vragen over 3-BP en zijn ervaringen daarmee. Hij wilde direct benadrukken dat de casus waar hij zich in het onderzoek en bij het artikel op gericht heeft niet te vergelijken is met de handelingen van Klaus Ross. We hebben het over hetzelfde middel, 3-BP, maar het is niet bekend hoe Klaus Ross met het middel omging, hoe hij zijn patiënten precies behandeld heeft en wat hun fysieke toestand was. Verhoeven vindt 3-BP nog steeds een veelbelovend middel, maar vindt ook dat er nog veel onderzoek ontbreekt. Hij wil niet speculeren over wat Klaus Ross gedaan zou kunnen hebben of wat er mis zou kunnen zijn gegaan en distantieert zijn positieve ervaringen met 3-BP van de handelingen van Ross. “In het artikel staat duidelijk vermeld dat het een middel is dat gevaar op kan leveren en dat het door deskundigen, in de juiste formulering toegediend moet worden. Daar hebben we ons heel erg duidelijk over uitgelaten”, vertelt Verhoeven.

Juist om dergelijke handelingen zoals die van Ross te voorkomen hebben ze bepaalde informatie in het artikel weggelaten. “We hebben een casus beschreven en hebben daarbij zorgvuldig vermeden om adviezen te geven voor anderen, omdat er gewoon nog heel veel onderzoek moet gebeuren. Een casus zoals die beschreven is, is ook geen experiment, maar een laatste poging om iemands leven te redden. Het was een doelgerichte behandeling om iemand met een zeer zeldzame vorm van kanker te helpen met een middel wat in dierproeven op exact die zeldzame vorm van kanker goede resultaten liet zien. Wat wij deden is beoordeeld en goedgekeurd door een ethische commissie en voldeed aan alle voorwaarden om deze behandeling uit te mogen voeren. In het artikel staat niets over de dosering of formulering en het is toegediend met een techniek die alleen door een buitengewoon gespecialiseerde interventieradioloog uitgevoerd kan worden. Ook vond het plaats in een hospitaal, in een universiteitskliniek met alle voorzieningen. Dus we hebben wat dat betreft alle risico’s die er nog waren zo ver mogelijk weten te beperken”, aldus Verhoeven. redpillbluepill transparant mini